Im Sozial- und Gesundheitswesen ist die Entwicklung von Qualität und ihrer Definition traditionsgemäß schon immer eine Domäne der professionellen Mitarbeiter gewesen. Brisante Themen jedoch, wie finanzielle Zwänge, Beschwerden von betroffenen Menschen und ihre Interessengruppen oder politische Ideologien usw. haben dazu geführt, dass ein neues Qualitätsverständnis gefordert und auch angewandt wird. Doch dieses Qualitätsverständnis lehnt sich sehr an das Industriemodell an, wo die Konsenssuche nach allgemein gültigen Standards den Schwerpunkt bildet. Dies trifft im Sozial- und Gesundheitswesen auf die Konzepte von bedürfnis- und ressourcenorientiertem Arbeiten, wo die Einbindung der betroffenen Menschen in die Gestaltungs- und Entscheidungsprozesse der Leistungen, die sie erhalten, verstärkt gefördert werden. Diesen Forderungen zum Trotz existieren nach wie vor zahlreiche Barrieren, die eine solche Einbindung verhindern.

Wenn betroffene Menschen, aber auch alle anderen Interessenparteien eingebunden werden sollen in die Entwicklung von Qualität, müssen solche Barrieren, um sie zu überwinden, erst verstanden werden. Wie wir sehen werden, spielen die Interessenparteien selbst eine wesentliche Rolle in der Erschaffung von Barrieren. Folgerichtig wird es unerlässlich sein, ihre Perspektiven zu eruieren und zu berücksichtigen, wenn ein solches Vorhaben erfolgreich sein soll.

Bereits jetzt ist zu erkennen, dass Werte eine wichtige Rolle in dieser Diskussion spielen. In der Tat, ist es ein Thema, das zwangsläufig dieses Essay begleiten wird. In diesem Zusammenhang werden wir auch die Konzepte von professionellem Status, von Kooperation und die diversen Perspektiven der verschiedenen Interessenparteien und die damit verbundenen Barrieren behandeln. Dies werde ich am Beispiel der Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) diskutieren.

Qualität im WfbMs

Qualität im Sozial- und Gesundheitswesen ist eng mit der Lebensqualität eines Menschen verbunden. In ihrem historischen Kontext ist Qualität in diesem Bereich als ein altruistischer Auftrag der professionellen Mitarbeiter gesehen worden. Deren Werte sowie Definitionen von Krankheit und Behinderung sind jedoch traditionell in dem bio-medizinischen Modell^[1] , mit dessen defizitären Fokus fest verankert. Explodierende Kosten, der sukzessive Abbau des Sozialstaats und wiederholte Skandale haben die Diskussion nach der Effektivität, Machbarkeit und dem Sinn eines solchen ‚altruistischen’ Qualitäts-Verständnisses entfacht.

Im Qualitätsmanagement, das aus der Industrie hervorgegangen ist, wurde ein neues Qualitäts-Verständnis entdeckt. Dieser industrielle Einfluss führte dazu, dass Lebensqualität an der Qualität des Geleisteten gemessen wird, d.h. an den Ressourcen (Geld, Personal oder quantitative Maße usw.), die aufgebracht werden, um einen Service anzubieten^[2] . Von hauptamtlichen Mitarbeitern wird gefordert, dass sie inhaltliche Standards und Erfahrungswerte festschreiben, in dem Versuch Serviceleistungen zu verbessern. Jedoch sind Serviceleistungen von hoher Qualität, obwohl sie durchaus eine wichtige Rolle in der Förderung der Lebensqualität einer Person spielen können, nur ein Aspekt in einem Klienten-Netzwerk und garantieren keinesfalls eine höhere Lebensqualität. Dies lässt das divergente Werteverständnis zwischen hauptamtlichen Mitarbeitern und Klienten in bezug auf Lebensqualität bereits erahnen. Deshalb können Serviceleistungen, die sich ausschließlich an dem Geleisteten messen, nicht als alleiniger Indikator für Qualität in der Rehabilitation dienen.

Die Soziologen Bradley und Bersani haben für eine ergebnisorientierte Vorgehensweise plädiert, wobei Serviceleistungen nach dem subjektiv erfahrenen Ergebnis der Klienten gemessen werden und danach, wie sie die Einschränkungen von physischen und sozialen Barrieren qualitativ erleben^[3] .

Eine positive Erfahrung ist jedoch nicht nur von dem Ergebnis der Serviceleistung abhängig, sondern kann allein von bestimmten Charakteristiken der Serviceleistung herrühren. Zum Beispiel ist es häufig nicht der Aufenthalt in der Psychiatrie, den viele Betroffene Menschen als hilfreich empfinden, sondern die Therapien, die dort angeboten werden^[4] . Manche von denen könnten auch verstärkt gemeindenah angeboten werden, wenn die nötigen Ressourcen dafür freigesetzt werden. Ein ergebnisorientiertes Qualitäts-Verständnis, in der Arbeit mit Menschen, kann daher nicht als alleiniger oder gar zuverlässiger Maßstab angewandt werden. Folgerichtig kann nur mit einer prozessorientierten Vorgehensweise die Qualität von Serviceleistungen detailliert definiert werden, indem betroffene Menschen befähigt werden, im Sinne von Teilhabezentrierte Pädagogik (Empowerment) ihr eigenes Qualitäts-Verständnis darzustellen. Somit wird der Fokus von der Wahrnehmung von Dritten hin zu der struktur-, prozess- und ergebnisorientierten Wahrnehmung der Betroffenen selbst verlagert. Demnach ist die Frage nach dem Grad des Empowerments ein wichtiges Kriterium in der Beurteilung von Qualität in der Rehabilitation.

Qualitätssicherung

Da nur die betroffenen Menschen, wie oben ausgeführt wurde, die Qualität von erhaltenen Serviceleistungen effektiv und sinnvoll identifizieren können, sind sie es, die Qualität definieren müssen. Dennoch ist der Dienstleister die ausführende Instanz und trägt somit die Hauptverantwortung für die Umsetzung von Serviceleistungen. Die Dienstleister sind es also, die Qualitätssicherungs-Systeme (QS-Systeme) entwickeln und anwenden müssen. Aus diesem Grund jedoch werden die meisten QS-Systeme nur mit dem Ziel entwickelt, der Verantwortlichkeit und Rechenschaft von professionellen und anderen hauptamtlichen Mitarbeitern zu genügen. Dies führt aber dazu, dass sie fast ausnahmslos lediglich als Maßstab für Mindestanforderungen genutzt werden, anstatt als Referenzpunkte zur Förderung und Entwicklung von Qualität^[5] .

Es hat sich herauskristallisiert, dass das Werteverständnis, vor allem das der Institution, eine Schlüsselrolle in der Qualitätssicherung spielt. Auch hier wird es also notwendig sein, betroffene Menschen in den Prozess zu involvieren, um ein Wertekonsens zu erzielen. Nur so wird sich Qualitätssicherung über die Zwänge und Beschränkungen der Verantwortlichkeit und Rechenschaften hinausbewegen^[6] . Darüber hinaus erlaubt ein solcher Ansatz auch die Berücksichtigung unterschiedlicher ethnischer und kultureller Perspektiven.

Obwohl Audits durchaus das Potential besitzen, Diskrepanzen in Serviceleistungen aufzuzeigen, sie können kein Instrument sein, um die kooperative Zusammenarbeit, die unerlässlich ist, um Qualität zu entwickeln, zu fördern. Ihr Erfolg bleibt daher begrenzt^[7] .

Professionalität und Qualität

Die überwältigende und machtvolle Präsenz von professionellen^[8] Mitarbeitern im Sozial- und Gesundheitswesen legt die Behauptung nah, dass sie keine Befähigung brauchen, um an der Entwicklung von Qualität mitzuwirken. Doch ein Verständnis für die professionelle Perspektive ist unerlässlich, wenn die Befähigung von weniger machtvollen Interessenparteien gelingen soll.

Die allgemeine Akzeptanz der professionellen Wissensgebiete und die Monopolstellung, die die Professionellen auf ihr Wissen beanspruchen^[9] führt dazu, dass sie traditionsgemäß maßgeblich an der Entwicklung von Qualität in WfbMs beteiligt sind. Doch eine solche Kombination stellt eine unüberwindbare Barriere für betroffene Menschen und deren Befähigung dar. Post-Strukturalistische Kritik konstatiert professionelles ‚Wissen’ in diesem Zusammenhang als ein Instrument der Unterdrückung, mit dem betroffene Menschen und deren Netzwerke professionellen Normen und Paradigmen unterworfen werden^[10] .

Wissensverzicht ist jedoch nicht die Lösung. Im Gegenteil, denn professionelles Wissen ist zweifelsohne auch ein wichtiges Kriterium von Qualität. Doch dieses Wissen muss den anderen Interessenparteien zur Verfügung gestellt werden. Und zwar auf eine Art und Weise, die sie befähigt und nicht als ein weiterer professioneller Diskurs, der implizit eine Behinderung für alle anderen (nicht nur die betroffenen Menschen) darstellt.

Dies verlangt von dem professionellen Mitarbeiter, dass er oder sie sich sowohl mit neuen Theorien and Ansätzen, sowie mit den Perspektiven der verschiedenen Interessenparteien auseinandersetzt. Manche von diesen Perspektiven sind sicherlich anfechtbar, indem sie zum Beispiel Werteverständnisse umfassen, die anderen wenig Respekt zollen. Dennoch ist zu berücksichtigen, dass sie persönlichen Erfahrungen oder vielleicht Gruppenerfahrungen entspringen, die zum Teil autoritär oder identitätsverachtend gewesen sein können. Somit sind sie als gesellschaftlich konstruierte Perspektiven anzusehen und besitzen daher aus der individuellen Perspektive heraus gesehen Legitimität. Dies deutet auf bestehende und potentielle Machtungleichgewichte, sowohl zwischen hauptamtlichen Mitarbeitern untereinander, wie auch zwischen Mitarbeitern und betroffenen Menschen. Der Schlüssel also, um ein gemeinsames Werteverständnis wenigstens im Ansatz zu etablieren, wird ein respektvoller Umgang sein, in dem alle Parteien als gleichberechtigt anerkannt werden. Dies verlangt vom professionellen Mitarbeiter aber auch, dass sie oder er eine offene, ‚nicht wissende’ Haltung einnimmt^[11] .

Der privilegierte Status von professionellen Mitarbeitern hat jedoch weitere Implikationen; weil, wie in Neo-Weberischen, Feministischen und Neo-Marxistischen Theorien zu erkennen ist, wird dieser Status auch benutzt um berufliche, geschlechtliche und Klassen-Barrieren aufrecht zu erhalten^[12] . Dies führt zu der Ausgrenzung von anderen Interessenparteien aus dem Qualitätsprozess, wie zum Beispiel weniger qualifizierte Pflegekräfte, die durch das in unserer Gesellschaft vorherrschende geschlechtsspezifische Verständnis und die Teilung von Arbeit, oftmals Frauen sind^[13] . Doch es sind sie, die maßgeblich an der Qualitätserfahrung von betroffenen Menschen beteiligt sind, die unmittelbar den Risiken von Schaden und Rechenschaften^[14] ausgesetzt sind, und denen ein emotionaler Einsatz abverlangt wird^[15] .

Nichtsdestotrotz, auch professionelle Mitarbeiter sind erheblichem Druck ausgesetzt. Zum einen durch die Tatsache, dass sie sich auf professioneller und gesetzlicher Ebene der Rechenschaft stellen müssen^[16] ; zum anderen, durch die gesellschaftliche Kritik, der sie zunehmend ausgesetzt sind, wo Unzufriedenheit mit dem professionellen Krankheitsbegriff und die damit verbundene Werte herrscht, aber auch durch neue gesetzliche Anforderungen (z.B der Gesundheitsreform und SGB IХ usw.). Die Professionellen geraten somit zunehmend in Erklärungsbedarf. Doch die Verlagerung der administrativen und professionellen Grenzen führt dazu, dass ihr professioneller Status und die damit verbundenen Unterstützungsstrukturen geschwächt sind^[17] , so dass auch sie eine gewisse Vulnerabilität erfahren.

Die professionelle Identitätskonstruktion^[18] , die eine solche Defensivhaltung mit sich trägt, zusammen mit den oben erwähnten strukturellen Missverhältnissen ersticken weitestgehend die Partizipationsbereitschaft von anderen, weniger machtvollen Interessenparteien im Qualitätsprozess. Nur wenn Qualität und QS-Systeme nutzerorientiert ausgerichtet sind, und betroffenenMenschen gezielt in den Definitionsprozess eingebunden sind, werden positive Änderungen herbeigeführt.

Die betroffenen Menschen

Es reicht jedoch nicht aus, die betroffenen Menschen einfach zu Sitzungen (z.B. Informationsveranstaltungen) einzuladen; denn solche Sitzungen sind häufig nichts anderes als Instrumente des Machterhalts, in denen eine Einbindung suggeriert werden soll, obwohl sie in Wahrheit nur einen kosmetischen Wert besitzen. Darüber hinaus ist wegen des Profils solcher Sitzungen der Querschnitt der beteiligten Menschen nicht immer repräsentativ und oft sind es hauptsächlich die Aktivisten, die dort Gehör finden. Doch im Streben nach ihren legitimen Rechten, werden häufig die Rechte von anderen (z.B. die Rechte von Frauen, ausländischen Mitbürgern oder mehrfach behinderten Menschen) in solchen unrepräsentative Sitzungen übersehen oder nicht berücksichtigt^[19] . Auch die Aufnahme von Klienten in Komitees (z.B. Werkstatträte) erweist sich oft nur als eine weitere Strategie des Machterhalts, indem der Einfluss, den sie dort nehmen können, bewusst gesteuert und somit geschmälert wird^[20] .

Dies scheint dem Sinn von Befähigung und Einbindungen der betroffenen Menschen in den Qualitätsprozess zu widersprechen. Brown hat jedoch positive Ergebnisse in einem solchen Ansatz identifiziert:^[21]

• Betroffene Menschen, die in den Qualitätsprozess involviert sind, schaffen positive Rollenmodelle für andere Klienten.
• Sie besitzen durch die gemeinsam erlebte Teilhabe der defizitär geprägten Rehabilitationsmodelle und die daraus entstehende ‚Behinderungskultur’, ein implizites Empathiereservoir.
• Menschen, die involviert sind, können ihre Erfahrungen besser weiter geben, sowohl an hauptamtliche Mitarbeiter wie auch an andere Klienten.
• Die Möglichkeit besteht, dass durch ihre Teilnahme, aktuelle akademische Theorien aus der Behindertenbewegung, die sich auf Menschenrechte stützen, besser Gehör finden.
• Die Summe dieser Ergebnisse fördert das Selbstbewusstsein der betroffenen Menschen.

Obwohl die Einbindung von betroffenen Menschen keineswegs die Qualität von Serviceleistungen garantiert, ist deren Nichtvorhandensein ein Indikator von schlechter Praxis. Empowerment führt daher nicht zwangsläufig zu signifikanten Änderungen im Sozialen- oder Wirtschaftlichenstatus eines Menschen. Die Wahrscheinlichkeit, dass es einen therapeutischen Effekt hat, ist allerdings hoch^[22] .

Doch Machtungleichgewichte speisen Unsicherheiten und Ängste bei allen Beteiligten^[23] . Im Fall von Klienten und weniger machtvollen Mitarbeitern (z.B. Pflegekräfte) dürfte diese Tatsache selbsterklärend sein. Wir haben jedoch gesehen, dass auch professionelle Mitarbeiter in eine defensive Rolle manövriert worden sind und sich selbst manövriert haben.

Barrieren für die Mitwirkung der Betroffenen Menschen

Das SGB IX schien den Weg für die verstärkte Mitwirkung von betroffenen Menschen in WfbMs zu ebnen, indem es zum Beispiel den Stellenwert des Werkstattrates erhöhte^[24] . Bereits jetzt ist aber zu erkennen, dass der Erfolg, den dieser Paragraph zu erzielen vermag, begrenzt ist. Wie wir bereits gesehen haben, liegt dies zum Teil daran, dass die Mitwirkung von betroffenen Menschen nur ‚Kosmetik’ ist und sich auf Konsultation begrenzt. Klienten sind daher zwar in die Planung der Serviceleistungen, die sie erhalten, involviert, aber nicht in die Debatte über Qualität oder Sinnhaftigkeit solcher Serviceleistungen.

Darüber hinaus haben Beresford und andere^[25] drei weitere Barrieretypen zur Nutzer-Partizipation identifiziert:

1. Kommunikationsschwierigkeiten – Kommunikation ist durch immanente Machtmissverhältnisse zwischen den verschiedenen Interessenparteien eingeschränkt. Die Entmachtung, die die Klienten erfahren, führt dazu, dass sie eine Mitwirkung als sinnlos erachten. Diese Empfindung wird verschärft durch eine unternehmerische und gesellschaftliche Kultur des stetigen Wandels, den wir Fortschritt nennen und mit dem immer mehr Menschen, ob sie Betroffene sind oder nicht, zunehmende Bewältigungsschwierigkeit haben.
2. Konkurrierende Diskurse – Im unternehmerischen Handeln einer WfbMs wird Qualität allein an der Effizienz, Effektivität und Wirtschaftlichkeit der Prozesse definiert. Hier kommt der bereits erwähnte Fokus auf individuelle Defizite hinzu, die das bio-medizinische Modell mit sich bringt. Hingegen richtet sich der Qualitätsfokus eines betroffenen Menschen über das unternehmerische Qualitätsverständnis hinaus auf seine erlebten Schwierigkeiten, Bedürfnisse und Rechte^[26] .
3. Divergentes Werte-Verständnis – Die Definition von Qualität ist von Werten gesteuert. Eine Diskussion über das Qualitäts-Verständnis enthält folgerichtig eine Diskussion über Werte. Die Werte von Institutionen jedoch sind unter anderem auch in zahlreichen Erzählungenvon Goffman , Erving (1973) um nur wenige zu nennen.">^[27] von Unterdrückung und Misshandlung zu finden. In einer solchen ‚Landschaft’ haben Nutzer-Gruppen nur selten die sprachliche Hebelwirkung ihrem Diskurs das nötige Momentum zu verleihen; jegliche Diskussion über Werte ist daher ebenfalls von Ungleichberechtigung geprägt.

^[1] Priestley, M. (2000) ‘Dropping ‘E’s: the Missing Link in Quality Assurance for Disabled People’ in Davies, C. Finlay, L. and Bullman, M. (eds.) Changing Practice in Health and Social Care. London, Macmillan. S.182

^[2] Richie und Ash zitiert in Priestley, M. [wie zu ¹] S.183

^[3] Priestley, M. (2000) [wie zu ¹] S.183

^[4] Psychoseseminar, Heidelberg (2003)

^[5] Bradley und andere in Priestley, M. (2000) ‘Dropping ‘E’s: the Missing Link in Quality Assurance for Disabled People’ in Davies, C. Finlay, L. and Bullman, M. (eds.) Changing Practice in Health and Social Care. London , Macmillan. S.185

^[6] Priestley, M. (2000) ‘Dropping ‘E’s: the Missing Link in Quality Assurance for Disabled People’ in Davies, C. Finlay, L. and Bullman, M. (eds.) Changing Practice in Health and Social Care. London, Macmillan. S.186.

^[7] Davies, C. (2000) ‘Frameworks for regulation and accountability: threat or opportunity?’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage.

^[8] Professionell im diesen Sinne heißt akademisch geschultes Personal (z.B. Psychologen, Sozialarbeiter und pädagogen, Controller usw.)

^[9] Williams in Finlay, L. (2000) ‘The challenge of professionalism’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.77

^[10] Foucault in Finlay [wie zu ⁹] S.85

^[11] Brechin, A. (2000) ‘Introducing critical practice’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage.

^[12] Finlay, L. (2000) ‘The challenge of professionalism’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.80-85

^[13] Smith, P. and Agard, E. (2000) ‘Care Costs: towards a Critical Understanding of Care’ in Davies, C. Finlay, L. and Bullman, M. (eds.) Changing Practice in Health and Social Care. London, Macmillan.

^[14] Solchen Rechenschaften verteilen sich natürlich auf mehrere Schultern. Doch der Verantwortungsdruck und die damit verbundene Vulnerabilität, das Pflegepersonal empfindet, können auch auf die Qualitätserfahrung betroffener Menschen unmittelbare Auswirkungen haben.

^[15] Smith in Brechin, A. (2000) ‘Introducing critical practice’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.36

^[16] Eby, M. (2000) ‘Understanding professional development’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby. A (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage.

^[17] Finlay, L. [wie zu 12] S.89
^[18] Tucker, S. (2000) ‘Youth Working: Professional Identities Given, Received or Contested?’ in Roche, J. and Tucker, S. (eds.) Youth in Society. London, Sage.

^[19] Shakespeare und andere in Brown, H. (2000) ‘Challenges from service-users’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.106

^[20] Brown, H. (2000) ‘Challenges from service-users’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.99-103

^[21] Brown, H. (2000) [wie zu 21] S.105

^[22] Brown, H. (2000) ‘Challenges from service-users’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.102-103

^[23] Beresford, P. Croft, S. Evans, C. and Harding, T. (2000) ‘Quality in Personal Social Services: The Developing Role of User Involvement in the UK’ in Davies, C. Finlay, L. and Bullman, M. (eds.) Changing Practice in Health and Social Care. London, Macmillan. S.192

^[24] §139 Mitwirkung

^[25] Beresford und andere [wie zu 23] S.189-190

^[26] Oliver in Beresford, P. Croft, S. Evans, C. and Harding, T. (2000) ‘Quality in Personal Social Services: The Developing Role of User Involvement in the UK’ in Davies, C. Finlay, L. and Bullman, M. (eds.) Changing Practice in Health and Social Care. London, Macmillan. S.194

^[27] Anzuführen sind hier „Wahnsinn: meine Reise durch die Psychiatrie der Republik“ von Heitkamp, Uwe (1989),“The Writing on the Wall“ von Wood, Mary Elena (1994) oder Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen“ von Goffman , Erving (1973) um nur wenige zu nennen.

^[28] Brechin, A. (2000) ‘Introducing critical practice’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage. S.37

^[29] Fletcher in Brechin, A. (2000) [wie zu 28] S.37

^[30] Hudson, B. (2000) ‘Inter-agency collaboration – a sceptical view’ in Brechin, A. Brown, H. and Eby, M. (eds.) Critical Practice in Health and Social Care. London, Sage.

^[31] Hudson, B. (2000) [wie zu 30] S.254